Insomnie, définition et causes

Définition

L'insomnie est la diminution de la durée habituelle du sommeil et/ou l'atteinte de la qualité du sommeil avec retentissement sur la qualité de la veille du lendemain.

Type de troubles la nuit et le jour

Pendant la nuit la quantité de sommeil est réduite par :

• des difficultés d'endormissement,
• des éveils nocturnes,
• un réveil trop précoce le matin.

Le sommeil est vécu comme léger et non reposant. La journée du lendemain est difficile avec des plaintes de fatigue, somnolence, irritabilité, et s'accompagne souvent de troubles de l'humeur.

Signes associés à rechercher :

• fourmillements dans les jambes qui vont gêner considérablement la personne lorsqu'elle se couche dans son lit, l'obligeant à se relever, à marcher. Elle a besoin de se doucher les jambes avec de l'eau froide, ou de se les frotter vigoureusement. En cas d'éveils nocturnes les mêmes manifestations se reproduisent,
• des mouvements périodiques des jambes que le patient ne ressent pas forcément.
• une respiration irrégulière ou un ronflement (intérêt de l'interrogatoire du conjoint).

Le contexte psychologique

• Structure de la personnalité du patient (normale ?, névrotique, psychotique ?),
• Existence d'une anxiété sous-jacente. Non seulement au coucher (peur de ne pas dormir), ce qui est fréquent chez l'insomniaque, mais plutôt une anxiété récurrente dans la journée qui s'accompagne d'une sensation de boule dans la gorge, de poids sur l'estomac, de ruminations anxieuses, (chômage, difficultés professionnelles...) .
• Existence d'une dépression sous-jacente. Elle se traduit par des difficultés à faire les choses (même plaisantes), un ralentissement, une perte d'énergie et de plaisir, des troubles de la mémoire, des troubles de l'appétit (avec ou sans modifications de poids),
• Utilisation abusive d'alcool, de drogues, ou de médicaments.

Les contraintes et plaisirs liés au mode de vie :

• irrégularité des horaires (travail à horaires alternants, travail de nuit...), chômage et difficultés d'insertion professionnelle
• stress (affectifs, familiaux ou professionnels),
• existence de temps de repos, de loisirs, d'activités sportives.

Les diagnostics évoqués:

• Le syndrome des jambes sans repos :
  • insomnie d'endormissement,
  • impatience dans les jambes au moment du coucher (sensations de brûlures, d'agacements, de picotements) qui obligent à se lever, à marcher, à se rafraîchir les jambes sous la douche...
• Les mouvements périodiques nocturnes :
  • souvent associés au syndrome précèdent,
  • peut exister à tous les âges, mais augmente de fréquence avec l'âge,
  • secousses périodiques touchant préférentiellement les jambes qui réveillent parfois le patient mais surtout le conjoint. Elles surviennent par périodes au cours de la nuit au rythme d'un mouvement toutes les 20 à 40 secondes.
• Le syndrome d'apnées du sommeil : Arrêts respiratoires répétés (parfois + de 15/h, de 10 s à 1 mn) au cours du sommeil, fréquents chez l'obèse. Entraînent des somnolences, un état de fatigue au réveil.
  CAUSE : relâchement des muscles commandant l'ouverture des voies respiratoires.
  CONSEQUENCES : Troubles de la mémoire, de l'hummeur, de la sexualité, hypertension artérielle et maladies cardiaques.
  • pas de signe clinique évident,
  • témoignage du conjoint qui a l'impression que le dormeur s'arrête de respirer,
  • le ronflement est rare ou peu marqué,
  • fatigue importante le matin,
  • troubles de la mémoire et de la concentration pendant la journée,

Les autres causes:

• Rechercher une cause environnementale (bruit, chaleur..), des erreurs d'hygiène de vie (activité trop intense le soir, abus de café ou d'alcool), un rythme imposé inadéquat (travail de nuit ou en équipes, décalages horaires), une maladie organique associée perturbant le sommeil (asthme, angor, ulcère gastro-duodénal, reflux gastro-oesophagien ...) ou bien encore la prise de médicaments excitants (théophylline, salbutamol, cortisone, béta-bloquants ....)
• L'insomnie psychophysiologique: elle représente à elle seule 15 à 20% des insomnies. C'est une insomnie qui apparaît sans cause évidente. Elle fait généralement suite à une insomnie dont la cause est repérable: après une intervention chirurgicale, la naissance d'un enfant, un stress psychologique important, un travail à horaires décalés.... Elle se traduit par:
  • la peur de ne pas dormir,
  • une tension ou une anxiété au moment du coucher,
  • des endormissements spontanés lorsque le sommeil n'est pas recherché (devant la télé...),
  • l'impossibilité de faire une sieste pour récupérer.
• Une dépression sous-jacente est toujours a craindre : On sait aujourd'hui que dépression et insomnie sont étroitement liées. Ce n'est que récemment que l'on a pu montrer que l'insomnie peut précéder la dépression et peut donc être plus une cause qu'une conséquence. Les sujets insomniaques ont 40 fois plus de risques de développer une dépression que les sujets bons dormeurs. En outre, le taux de suicide chez les insomniaques est 4 fois plus élevé que chez les bons dormeurs.
  • I'insomnie touche principalement la seconde partie de la nuit,
  • valeur des petits signes: goût a rien, obligation de se forcer pour faire la moindre chose, repli sur soi parfois irritabilité et agressivité.
• L'insomnie liée à une pathologie : Maladie de Parkinson, Alzheimer.

Privation de sommeil : conséquence sur l'organisme

La privation du sommeil est un des moyens utilisés pour torturer les prisonniers. Elle fut utilisée par les Romains et l'lnquisition tout aussi efficacement qu'à l'époque contemporaine. Elle est toujours d'actualité dans de très nombreux pays, notamment dans les pays dits "dictatoriaux" . La privation de sommeil est l'empêchement de la survenue normale du sommeil.

1. Les troubles de l'humeur sont les premiers à se manifester.
   • une irritabilité et une irascibilité croissantes;
   • une alternance rapide (quelques minutes) d'euphorie et de dépression;
   • parfois une indifférence à l'environnement avec le désir de rester seul.
2. Instabilité psychomotrice. La personne ne peut rester immobile. Elle éprouve le besoin de se déplacer, de changer de place, de position (debout, assis). De ce fait, elle a des difficultés à fixer son attention.
3. Les troubles de la sphère visuelle sont multiples et variés
   • sensation de brulure, de picotements oculaires. L'observation montre une hyperhémie conjonctivale (yeux rouges);
   • le sujet voit du brouillard autour des lumières. Parfois, diplopie. La lecture est alors difficile;
   • changement de forme des objets. Le sujet a l'impression que le sol ondule, que les lumières clignotent, que les objets bougent rapidement dans le champ visuel latéral;
   • hallucinations vraies. Elles peuvent survenir dès le 3e jour de privation. Au début, le sujet critique ces hallucinations puis il y croit de plus en plus. Ces hallucinations sont particulières: le sujet voit des fils, des cheveux qu'il cherche à enlever; il croit voir des fourmis, des vers sur sa peau (témoins des dysesthesies ressenties).
4. Troubles physiques : la personne perçoit des fourmillements des extrémités (mains, pieds). Au niveau de la face, elle a l'impression d'avoir un chapeau très serré. Des trémulations des paupières et au niveau des membres sont observables. Les tests mettent en évidence une augmentation de la sensibilité à la douleur.
5. Les troubles auditifs sont très inconstants. Le sujet entend des bruits paraissant lointains (sifflements, cloches).
6. Désorganisation de la pensée. Les troubles se caractérisent par:
   • parole lente et basse. Aux questions posées, la réponse est longue à venir comme si le délai de reflexion était augmenté;
   • des difficultés à trouver le mot correct. Les phrases restent inachevées. Le sujet a des difficultés à garder un raisonnement logique. Il perd "le fil" logique du discours;
   • des oublis des faits récents: il existe une cenaine amnésie antérograde. De plus, les personnes privées de sommeil éprouvent des difficultés à se projeter dans le futur (amnésie du futur). Cela est d'autant plus perceptible que ces personnes exercent des responsabilités importantes. Elles se préoccupent essentiellement de la routine quotidienne;
   • confusion et désorientation
7. Syndrome végétatif (inconstant). Il est possible d'observer une tachycardie modérée et une hyperthermie (38°-38°5). De plus, l'augmentation de la sensation de faim entraîne une hyperphagie. Des céphalées, des gastralgies, une augmentation de la libido peuvent être observées.
8. La perception temporelle est modifiée. Tantôt le sujet croit que le temps passe vite, tantôt il le croit ralenti. Ce fait est objectivé par le test du "tapping"; on demande au sujet de battre la seconde: il tape plus vite ou plus lentement que le temps réel.
9. Troubles physiologiques. Totale déstabilisation. Le manque de sommeil de qualité semble avoir un impact sur les moteurs physiologiques de l’équilibre énergétique, à savoir l’appétit, la faim et la dépense énergétique. La privation de sommeil a aussi des effets nocifs sur l’aptitude du corps à métaboliser le glucose, (risques d'obésité) , et peut augmenter le risque de diabète de type 2. Troubles de la croissance pour l'enfant, puisque l'hormone de croissance est sécrétée pendant la phase de sommeil lent.
10. SOMNOLENCE DIURNE intempestive et excessive = la narcolepsie

Par quels mécanismes le sommeil est-il régulé ?

La persistance d’un rythme de sommeil circadien (d’environ 24H) lorsque les signaux environnementaux du temps (jour/nuit…) sont absents est la preuve que le rythme circadien provient de l’organisme et non d’un stimulus externe quotidien. Ce stimulateur interne est situé dans le cerveau, -plus précisément dans l’hypothalamus- , et s’active quotidiennement. Il est réglé par des signaux environnementaux auxquels il associe un comportement. EX : Obscurité/sommeil, Lumière/activité.

L’hypothalamus est un organe contenant des cellules endocrines c’est à dire qu’il produit des hormones. Ces hormones servent à activer le sommeil et sont sécrétés par l’hypothalamus suivant un rythme circadien. La libération de la mélatonine suit un rythme circadien sous influence de la lumière et non du sommeil. La mélatonine est produite pendant la nuit uniquement, afin d’aider le corps à réguler les cycles sommeil/éveil. Plus la nuit est longue, plus sa production dure longtemps. En mesurant cette durée, le cerveau est capable de déterminer la longueur du jour et donc de la saison. La mélatonine n’a aucun effet hypnotique mais son administration peut aider à synchroniser l’organisme lorsque les rythmes circadiens sont perturbés (EX : Lors d’un décalage horaire) Lorsque le Soleil se lève, les cellules de la rétine perçoivent la forte luminosité et envoient le message à l'hypothalamus qui va inhiber la synthèse de la mélatonine, donneuse de temps de l'horloge biologique, et qui indique à l'organisme que la nuit tombe pour le préparer au repos. Cependant, si la lumière stoppe la synthèse de l'hormone, l'obscurité ne la déclenche qu'à des moments ou phases, définis à l'avance par l'horloge endogène. Le taux de sérotonine est élevé pendant le "jour" (lumière) et bas pendant la "nuit" (obscurité) Et inversement, le taux de mélatonine est bas le jour et élevé la nuit. La quantité de mélatonine déversée dans le sang agit comme une horloge centrale pour tout l'organisme, elle prépare le corps au repos la nuit ; et inversement, lorsque la lumière inhibe sa synthèse, le corps se prépare à une nouvelle journée d'activité. Plusieurs substances chimiques du cerveau (dopamine, noradrénaline et sérotonine), agissent comme neurotransmetteurs et régulent l'activité des neurones impliqués dans le cycle du sommeil. L'intervention de la sérotonine a été facile à mettre en évidence. Cette substance est nécessaire pour l'obtention d'un sommeil normal, bien qu'elle ne constitue qu'un des nombreux éléments du processus et qu'elle ne soit pas suffisante en elle-même. Le rôle que jouent la noradrénaline et la dopamine dans le sommeil est moins clair. La sécrétion de prolactine est étroitement associée au sommeil en général. Elle commence 30 à 90 minutes après le début du sommeil et augmente pendant celui-ci. Les taux maximaux sont atteints avant le réveil. Dans les mécanismes du sommeil, la plupart des neurotransmetteurs qui entrent en jeu sont : l’acétylcholine (Ach), la glycine (Gly), le glutamate (Glu), l’histamine (HA), et le GABA (Acide gamma-amino-butyrique) L’éveil est un réseau complexe entretenu par les stimulations de l’environnement et du milieu interne. L’endormissement est le résultat du blocage de l’éveil à un moment donné de notre horloge biologique par un système "anti-éveil" ou "pace-maker" mis en route dans l’hypothalamus grâce à la sérotonine (5-HT) .